El contrato de un seguro médico está lleno de conceptos legales y ajenos para el consumidor, lo que puede representar una desventaja si no los conoces.
Hicimos un estudio entre 1760 clientes para conocer cuáles eran los términos y dudas más recurrentes. A partir de ahí obtuvimos 10 términos básicos de un seguro médico que requerían una explicación sencilla y breve que te presentamos en esta publicación.
- Seguro: El seguro es un contrato de buena fe, en el que las partes se rigen por actos de absoluta veracidad, a fin de evitar todo intento de dolo o mala intención. De tal manera podemos afirmar que el seguro no evita el riesgo ni tu responsabilidad ante él, sino que resarce al asegurado o beneficiario en la medida de lo convenido de los efectos del daño o pérdida que el siniestro (enfermedad, accidente, emergencia médica) le provoca.
- Asegurado: El asegurado es también el titular de la póliza que junto a sus dependientes gozan de las coberturas y beneficios contratados y descritos en la póliza.
- Dependientes: En Guatemala la única figura que es aceptada como dependiente es cónyuge e hijos hasta cierta edad y si son dependientes económicamente de los padres.
- Deducible: Es la cantidad mínima que debes pagar según lo indique tu póliza, para que tus reclamos puedan empezar a ser pagaderos en el seguro de gastos médicos aplica únicamente en pago convencional y es año calendario.
- Preexistencias: Una condición preexistente es una lesión o enfermedad que llevó un proceso de evolución, que el asegurado puede haber adquirido antes de firmar el contrato de seguros con una aseguradora, enfermedades como la diabetes, cálculos en la vesícula o riñones, cáncer, etc., son consideradas preexistentes sean o no del conocimiento del cliente.
- Prima: Es el precio del seguro. Es el costo que se debe pagar por asegurar algo o a alguien contra un riesgo. Es importante recalcar que si una persona necesita hacer uso del seguro este debe estar totalmente al día en los pagos de prima para que pueda brindársele la cobertura contratada.
- Gastos médicos elegibles: Son los gastos médicos incurridos por un asegurado en concepto de tratamiento, servicios y medicamentos ordenados por un médico autorizado para ejercer la medicina siempre y cuando no estén expresamente excluidos en las condiciones generales, particulares, anexos y endosos de la póliza.
- Coaseguro: Un coaseguro es un cargo en porcentaje que las compañías de seguros requieren que pagues sobre los gastos médicos elegibles, es decir sobre los gastos que si poseen cobertura, este aplica tanto para pago convencional como para la modalidad de pago directo.
- Copago: Es la cantidad fija que debe pagar el asegurado al utilizar los servicios médicos. Dependiendo del proveedor seleccionado en la red médica. El copago aplica por evento.
- Reclamaciones: Es el monto que recibirás por reembolso de acuerdo al plan contratado. Las condiciones de tiempo y forma corresponden a cada compañía, pero generalmente establecen límites en fechas, comprobación y cantidades.
Estas son las dudas principales y más recurrentes pero si aquí no apareció la tuya, te recomiendo que te acerques a tu asesor o consultor para que la resuelvas de manera particular.