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Guía del Asegurado

Estimado Asegurado,

A continuación encontrarás la guía práctica para el uso adecuado de tu Seguro Médico Roblemed, con éstos sencillos pasos podrás gozar del servicio 24 horas de nuestra RobleRed 2.0 donde tienes acceso a más de 1,400 proveedores afiliados evitando que tu desembolses el 100% de los gastos médicos incurridos.

 

RobleRed 2.0, la revolución del Seguro Médico

Con RobleRed 2.0 tu contarás con los siguientes beneficios:

  • La red de proveedores médicos más grande en Guatemala
  • Exámenes de laboratorio y de diagnóstico sin previa autorización
  • Reducción de tiempos de respuesta en autorizaciones

 

 

¿Cómo puedo consultar Roblered 2.0?

  1. Ingresa a elroble.com o puedes descargar nuestra App “nombre” en “Apple Store” “Android”
  2. Ingresa el código único de asegurado que te proporcionamos (Ej. 502-XXXXXX)

 

 

¿Qué información encuentro en RobleRed 2.0?

  1. Servicios y proveedores afiliados disponibles:
    1. Médicos (Te indicará si es un médico que atiende en clínica o solamente en Hospital. También sirección de clínica y horarios)
    2. Hospitales
    3. Centros de laboratorio, diagnósitco y radiología 
    4. Farmacias 
    5. Agrupación médica 
    6. Servicios integrales 
  2. Autorizaciones: Puede consultar el status de las últimas solicitudes de autorizaciones médicas
  3. Formularios: Puede descargar los formularios de acuerdo al servicio que necesite, los mismos también los tendrá nuestros Médicos Afiliados
  4. Perfil: En ésta sección puede visualizar la información de los integrantes de su póliza

 

 

Requisitos indispensables para obtener servicios médicos:

  • Utilizar proveedores afiliados a RobleRed
  • Presentar carné del asegurado, y documento de identificación
  • Utilizar formularios de RobleRed
  • Firmar constancia del servicio recibido por el proveedor
  • Cancelar el Copago o Coaseguro correspondiente
  • Estar al día en el pago de primas de su póliza Roblemed

Nota importante: La cobertura de los servicios está sujeta a los beneficios y exclusiones indicados en su póliza.

 

 

Servicios médicos que NO requieren Autorización

  1. Consulta Médica (Previa Cita)
  2. Exámenes de Laboratorio y Diagnóstico ( Ver listado más adelante de Exámenes de Laboratorio y Diagnóstico que SI debe solicitar autorización)
  3. Emergencias en hospital menores a Q 3,500.00 a excepción de los siguientes diagnósticos:
    • Complicaciones del embarazo 
    • Daño a sí mismo de un asegurado 
    • Diagnósticos de tipo psiquiátrico 
    • Pacientes bajo efecto de alcohol 
    • Casos con procedimientos adicionales a la atención de la emergencia, como: colocación de yeso, suturas, etc. 

 

 

Servicios que SI requieren Autorización

1. Medicamentos: 

Para la compra de los medicamentos autorizados deberás presentarte a cualquiera de las farmacias afiliadas a RobleRed y presentar:

  • Carné y documento de identificación
  • Formulario correspondiente en original, extendido, firmado y sellado por el médico tratante
  • Receta del médico en caso de medicamentos controlados
  • Autorización enviada a su correo electrónico

 

La Farmacia Afiliada entregará exclusivamente los medicamentos indicados en la Autorización de Medicamentos

  • Adicional a los requisitos indispensables ya mencionados, en el caso de medicamentos controlados la Farmacia Afiliada requerirá la Receta en original de tu médico tratante.
  • Para medicamentos recetados por diagnósticos de enfermedades crónicas que requiera tratamiento mayor a 2 meses, tu recibirás en forma automática en la dirección electrónica registrada, las siguientes dos autorizaciones, completando así seis meses de tratamiento, luego de eso deberás consultar nuevamente a tu médico tratante para actualizar el formulario.

 

2. Exámenes Especiales y Diagnóstico

Los siguientes exámenes especiales y de diagnóstico serán necesarios solicitar autorización a Seguros El Roble:

  • Tomografías
  • Resonancia Magnética
  • Densitometría Ósea
  • Doppler
  • Gastroscopía y Colonoscopía
  • Aparato Holter y Monitoreo de presión arterial de 24 hrs
  • Electroencefalograma
  • Manometría Esofágica y Rectal
  • Mapeo Cerebral
  • Polisomnografía
  • PH Metría
  • Potenciales evocados, Somatosensoriales, auditivos, visuales, y de tallo cerebral
  • Centellograma
  • Ecocardiograma
  • Electromiograma

En el Centro de Diagnóstico afiliado a RobleRed deberá presentar:

  • Presentar su carné y documento de identificación
  • Presentar la orden de laboratorio o diagnóstico emitida por su médico tratante afiliado a RobleRed
  • Firmar la factura y/o comprobante que el proveedor emitirá a RobleRed, lo cual hará constar que le fueron realizados todos los exámenes solicitados
  • Cancelar el copago y/o coaseguro correspondiente

 

3. Hospitalización Programada

Al momento de ingresar al Hospital afiliado a RobleRed debe:

  • Presentar la pre-autorización emitida y su carné de identificación al ingresar al hospital

Al momento de su Egreso del Hospital afiliado a RobleRed debe:

  • Solicitar su estado de cuenta al departamento de caja, para revisar que todo lo facturado esté relacionado con los servicios recibidos; de ser así, deberá firmar de conformidad para evitar contratiempo al momento de su salida.

 

Importante: Las autorizaciones emitidas tienen una validez de 30 días, si por alguna razón no la puede utilizar en ese tiempo deberá solicitar la revalidación correspondiente.

Para estos servicios favor enviar formulario correspondiente a la dirección autorizaciones@elroble.com

 

Reembolso Convencional

Si tu prefieres acudir con un proveedor (Hospital, Médico, Farmacia y Laboratorio) que no se encuentre afiliado a RobleRed :

  • Paga el 100% de los gastos médicos.
  • Solicita el reembolso a Seguros El Roble (Recordar que debe cubrir el deducible anual y está sujeto a las condiciones de la póliza incluyendo Participación por Evento ).

 

¿Cómo solicitar el Reembolso?

Envía a Seguros El Roble:

  • Formulario “Único de Reclamación para Gastos Médicos y Dental / Pago Convencional y Pago Directo” con toda la información requerida, no olvidar firma y sello del médico.
  • Recetas: Indicar nombre del paciente, cantidad y tiempo que debe tomar el medicamento. Se aceptan fotocopias en los casos donde la Farmacia requiere quedarse con la receta original.
  • Ordenes médicas: Indicar el nombre del paciente, así como resultados de las mismas
  • Copias de facturas de Hospitales, Honorarios Médicos, Farmacias, Centros de Diagnóstico Laboratorios y Rayos X.
  • En caso de Hospitalización debe presentar detalle de servicios recibidos.

Las facturas deben:

  • Estar a nombre del Asegurado Titular.
  • Incluir únicamente medicamentos y exámenes de laboratorio recetados por el médico tratante.

 

 

Pago Directo en el Extranjero

Si tu póliza cuenta con Cobertura Internacional y necesitas ser hospitalizado por una cirugía programada (no emergencias) puedes solicitar a través de tu Agente o Corredor de Seguros la coordinación de aprobación correspondiente con el Hospital seleccionado. En este caso debe cubrir el deducible, timbres, legalización de facturas y el Coaseguro (porcentaje que le corresponde sobre los gastos).

En caso de emergencias y/o gastos médicos fuera de un Hospital no procede Pago Directo en el Extranjero, únicamente la opción de reembolso convencional.

 

 

Recuerda

En caso de Emergencia puedes comunicarse al PBX 1797 (logo-elroble.png) donde se te proporcionará de forma gratuita e ilimitada en caso de emergencia:

  • Orientación Médica telefónica
  • Visita Médica Domiciliar
  • Servicio de Ambulancia

Para gozar de los beneficios de tu seguro debes estar al día en tus pagos, cualquier duda o comentario puedes comunicarte con tu Corredor o Agente de Seguros, o directamente a Seguros El Roble, PBX 2420-3333 Opción 1.